Aanvraag pipettenservice

Vul onderstaande gegevens in om uw pipetten te laten repareren, onderhouden of kalibreren.

1. Contactinformatie

Organisatie*
Contactpersoon*
Afdeling*		Afdelingsadres: (indien afwijkend van hoofdadres)
Adres
Postcode/plaats
Telefoon*
Fax
E-mail
Ordernr.

2. Pipetteninformatie

Pipet merk	Model	Serienummer
Biohit Eppendorf Finnpipette Gilson Genex HTL Jencons Nichipet Oxford Socorex Overig
Biohit Eppendorf Finnpipette Gilson Genex HTL Jencons Nichipet Oxford Socorex Overig
Biohit Eppendorf Finnpipette Gilson Genex HTL Jencons Nichipet Oxford Socorex Overig
Biohit Eppendorf Finnpipette Gilson Genex HTL Jencons Nichipet Oxford Socorex Overig
Biohit Eppendorf Finnpipette Gilson Genex HTL Jencons Nichipet Oxford Socorex Overig
Biohit Eppendorf Finnpipette Gilson Genex HTL Jencons Nichipet Oxford Socorex Overig

3. Door LABstox te verrichten handelingen

Reparatie

Service en kalibratie (10 metingen op 2 volumina, dit is een standaard kalibratie volgens ISO8655). Bel voor meer informatie met LABstox: +31(0)294 280590.

Ik wil geïnformeerd worden als de kosten per pipet groter dan € bedragen.

4. Decontaminatie informatie

Vermeld aan welke gevaarlijke substanties de pipetten mogelijk zijn blootgesteld. Gevaarlijke substanties zijn ondermeer bloed, serums of andere lichaamsvloeistoffen, ziektekiemen, kankerverwekkende stoffen, giffen, gevaarlijk chemische producten of radioactieve stoffen. Vul anders 'geen' in.

Geef aan op welke manier de pipet(ten) zijn gedecontamineerd:

Indien de pipetten gebruikt zijn met radioactieve substanties, bevestig hieronder dat de pipet(ten) zijn getest op overblijvende emissies, en het veilig is deze te servicen.

Ik heb de pipetten getest en deze zijn veilig om te servicen.

Opmerkingen/storing:

5. Akkoord

Ik verklaar dat de bovenstaande informatie correct en volledig is, en ga akkoord met de leveringsvoorwaarden.
Naam*
Functie
Datum	20-05-2012